Изменение показателей крови при Ковид

Изменения показателей крови при COVID-19

Несмотря на то, что COVID-19 поражает дыхательные пути и легкие, медицинские данные указывают на то, что его следует рассматривать как системное заболевание, затрагивающее сердечно-сосудистую, дыхательную, желудочно-кишечную, неврологическую, кроветворную и иммунную системы.

COVID-19 — системная инфекция, оказывающая значительное влияние на кроветворную систему и гемостаз.

Отслеживание динамики биомаркеров крови в ходе заболевания поможет определиться как протекает течение или выход из болезни, спрогнозировать возможные будущие последствия.

О чем говорят некоторые показатели крови:

Лейкоциты и Лимфоциты при Ковид

Снижение Лимфоцитов (Лимфопения) —  является одним из самых показательных проявлений этой инфекции и обладает прогностическим потенциалом. Важно отслеживание динамики количества лимфоцитов.

В течение инкубационного периода, обычно в диапазоне с 1 по 14 день, и на ранней фазе заболевания, когда присутствуют неспецифические симптомы, количество лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови соответствует норме или слегка снижено.

Спустя приблизительно 7–14 дней после начальных симптомов обнаруживаются клинические проявления заболевания с выраженным системным повышением провоспалительных цитокинов, которое даже можно назвать «цитокиновым штормом» .

К этому моменту лимфопения становится совершенно очевидной.

Существуют некоторые  факторы, приводящие к снижению лимфоцитов (лимфопения):

• Лимфоциты тоже экспрессируют на своей поверхности АПФ2 , поэтому SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать эти клетки и, в конечном счете, приводить к их лизису (распаду).
• Активация цитокинов (возросшие уровни интерлейкинов: IL-6; IL-2; IL-7; GM-CSF; CXCL10, MCP-1, MIP1-a) во время цитокинового шторма могут приводить к апоптозу (клеточная гибель) лимфоцитов.
• Во время болезни происходит атрофия лимфоидных органов, в т.ч. селезенки, что также снижает количество циркулирующих лимфоцитов.

Guan и колл. опубликовали данные клинического анализа крови 1099 подтвержденных случаев COVID-19 за период первых двух месяцев эпидемии в Китае [1]. При поступлении у подавляющего большинства пациентов наблюдалась лимфоцитопения (83,2%), тогда как у 36,2% обнаружена тромбоцитопения, а у 33,7% — лейкопения. В случае тяжелого протекания заболевания эти нарушения были более выраженными по сравнению с умеренным протеканием заболевания (96,1% против 80,4% — лимфоцитопения; 57,7% против 31,6% — тромбоцитопения; и 61,1% против 28,1% — лейкопения).

Лимфопения была также зарегистрирована примерно у 40% первых госпитализированных пациентов с COVID-19 в Сингапуре. Позднее процент пациентов с лимфоцитопенией был подтвержден у 69% пациентов с низкими лимфоцитами.

Нейтрофилы и Лейкоциты при Ковид

Отношение Нейтрофилов к лимфоцитам и пиковое отношение тромбоцитов к лимфоцитам — также могут иметь прогностическую ценность при выявлении тяжелого протекания заболевания.

В одном проспективном исследовании, включающем 416 пациентов с подтвержденным COVID-19, у 82 (19,7%) были обнаружены повреждения миокарда. По сравнению с другими пациентами, у людей с повреждениями миокарда обнаружен более высокий уровень лейкоцитов, а также более низкие уровни лимфоцитов и тромбоцитов.

В другом ретроспективном исследовании с 187 пациентами из другой больницы Уханя было показало, что у пациентов с высокими уровнями тропонина Т наблюдались лейкоцитоз, увеличение нейтрофилов и снижение лимфоцитов .

Прокальцитонин, Ферритин и С-реактивный белок (СРБ) ПРИ КОВИД

В исследовании Guan и колл. [1], объединившем в себе данные из различных провинций Китая, были получены интересные биохимические результаты:

• С-реактивный белок (СРБ) был повышен у 60,7% пациентов,
• Повышенный прокальцитонин, являющийся маркером вторичной бактериальной инфекции, осложняющей течение COVID-19, был обнаружен у 5,5%,
• Повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ) у 41% пациентов.

В случаях более тяжелого протекания заболевания по сравнению с умеренным/легким эти значения составили: 81,5% против 56,4% для СРБ; 13,7% против 3,7% для прокальцитонина; и 58,1% против 37,2% для ЛДГ) [1].

В ретроспективном когортном исследовании, включающем 191 пациента с COVID-19 из Ухани, у впоследствии умерших пациентов чаще наблюдались высокие уровни ЛДГ, прокальцитонина, ферритина и интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке крови [3].

Согласно исследованию, проведенному Wang и колл., повышенное содержание ЛДГ было связано также с более высоким риском развития ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), необходимостью интенсивной терапии  и смертностью.

В другом мета-анализе отмечено, что повышенные значения прокальцитонина связаны с почти 5-кратным увеличением риска тяжелого протекания заболевания [2].

Также было показано, что высокий уровень ферритина сопряжен с повышенным риском развития ОРДС(острый респираторный дистресс-синдром).

Однако, достоверной связи уровней прокальцитонина и ферритина с выживаемостью выявить не удалось.

Повышенный уровень СРБ при COVID-19 также связан с развитием ОРДС(острый респираторный дистресс-синдром), повреждениями миокарда и летальным исходом.

Высокие уровни IL-6 (интерлейкин-6) оказались связанными с повышенным риском летального исхода, при этом отмечалось, что у умерших пациентов в ходе госпитализации обнаруживалось постепенное увеличения уровня IL-6.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) +  С-реактивный белок (СРБ) + Интерлейкин-6 —  маркеры воспаления могут помочь предсказать критические состояния и способствовать своевременному оказанию интенсивной терапии.

Прокальцитонин и ферритин в сыворотке крови оказались неудачными прогностическими факторами.

Осложнения, связанные с нарушениями свертывания крови

Уровень D-димера

Одним из наиболее распространенных осложнений COVID-19 является гиперкоагуляция. Нарушения свертывания крови встречаются довольно часто среди пациентов при тяжелом протекании COVID-19.

Постепенное повышение уровня D-димера в ходе заболевания тесно связано с ухудшением состояния пациента и неблагоприятным прогнозом.

В результате многоцентрового ретроспективного исследования в Китае в течение первых двух месяцев эпидемии у 260 из 560 пациентов (46,4%) обнаруживался повышенный уровень D-димера (≥0,5 мг/л), среди тяжелых случаев это повышение было выражено значительно сильнее (59,6% против 43,2% при умеренном течении заболевания) .

Другие маркеры гиперкоагуляции, такие как  удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличение продуктов распада фибрина, тяжелая тромбоцитопения, приводят к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) требующего постоянной бдительности или немедленного вмешательства.

У пациентов с повреждениями миокарда в результате COVID-19 чаще выявлялись нарушения свертывания крови [3].

Среди пациентов с высоким уровнем тропонина T чаще встречались случаи повышений ПВ, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня D-димера [3].

Среди 201 пациента с пневмонией, вызванной COVID-19, увеличение ПТ было связано с высоким риском развития ОРДС, тогда как повышение уровня D-димера оказалось достоверно связанным с повышенными рисками развития ОРДС и летального исхода [17].

В другом ретроспективном исследовании, проведенном Tang и колл. (183 пациента с COVID-19) отмечено, что у умерших пациентов наблюдались более высокие уровни D-димера, продуктов распада фибрина (ПРФ), а также увеличенные ПВ и АЧТВ по сравнению с выжившими.

Примечательно, что симптомы во время течения заболевания у 71,4% из умерших пациентов и 0,6% выживших соответствовали клиническим критериям ДВС-синдрома.

Среднее время от поступления до проявления ДВС-синдрома составляло 4 дня.

В проспективном исследовании, оценивающем профиль коагуляции у пациентов с COVID-19, уровни D-димера, ПРФ и фибриногена были значительно выше, чем у группы контроля (здоровых испытуемых). При тяжелом течении заболевания значения D-димера и ПРФ оказались выше, чем при легком [3].

Судя по всему, нарушения регуляции иммунной системы и эндотелиальная дисфункция активно вовлечены в патофизиологию COVID-19, однако, детали этих процессов предстоит выяснить в будущих исследованиях.

Венозная тромбоэмболия

Еще одним осложнением COVID-19 является венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Частота развития ВТЭ у госпитализированных пациентов доходит до 10% [4].

Длительная иммобилизация в период болезни, обезвоживание, острый воспалительный процесс, риск-факторы сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, диабет, ожирение) или сердечно-сосудистые заболевания (заболевания коронарной или периферических артерий, перенесенный ишемический инсульт) и классическая генетическая тромбофилия (например, гетерозиготная мутация Фактора V Лейдена) – все перечисленные факторы являются частыми сопутствующими заболеваниями, потенциально увеличивающими риск ВТЭ, у госпитализированных пациентов с COVID-19.

Активация/повреждение эндотелиальных клеток при связывании вируса с АПФ-2 также повышает риск ВТЭ.

Выделение огромного количества медиаторов воспаления, гормоны и иммуноглобулины у тяжелых или критически больных пациентов могут привести к увеличению вязкости крови.

Кроме того, искусственная вентиляция легких, катетеризация центральных вен и хирургическое вмешательство также приводят к повреждениям эндотелия сосудов.

Сочетание всех вышеперечисленных факторов может привести к возникновению тромбоза глубоких вен (ТГВ) или даже к легочной эмболии (ЛЭ). Поэтому всем пациентам, госпитализированным с COVID-19 рекомендуется проводить оценку риска развития ВТЭ и, при высоком риске, назначать фармакологическую тромбопрофилактику .

Кроме того, также важно обращать внимание на риск ВТЭ у бессимптомных или амбулаторных пациентов с легким протеканием COVID-19. Для улучшения клинических результатов также крайне важна ранняя диагностика ЛЭ при внезапном ухудшении оксигенации, дыхательной недостаточности или гипотонии.

Несмотря на то, что существующие данные по этой проблеме пока ограничены, представляется разумным использование динамики уровней Д-димера в качестве одного из прогностических показателей ТГВ и/или ЛЭ (легочная эмболия), наряду со стандартными методами визуализации (Допплер-эхокардиография).

В недавнем исследовании с участием 25 пациентов с подозрением на ЛЭ (легочная эмболия), обследованных с помощью КТ-ангиографии легких (КТАЛ), было показано, что у пациентов с подтвержденной ЛЭ (n = 10) уровни D-димера оказались выше, чем у пациентов без ЛЭ, и его значения превышали 7000 нг/мл.

Использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ) предпочтительнее прямых пероральных антикоагулянтов (ПППА) во избежание их возможного взаимодействия с противовирусными (особенно с ингибиторами протеазы против ВИЧ, такими как ритонавир) и антибактериальными (такими как азитромицин) препаратами [5].

Пациенты, инфицированные COVID-19, независимо от того, находятся ли они в стационаре или лечатся амбулаторно, подвержены высокому риску развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), в связи с чем настоятельно рекомендуется ранняя и длительная фармакологическая тромбопрофилактика с низкомолекулярным гепарином.

Клиницистами рекомендуется регулярно оценивать всех пациентов с COVID-19, проходящих лечение гепарином, на предмет синдрома гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Хотя риск развития ГИТ пока не определен, потенциально он существует из-за нарушений регуляции иммунного ответа, массивного воспалительного синдрома, вызванного вирусной инфекцией, нетоза и высвобождения тромбоцитарного фактора 4 (PF4).

Таким образом, существует четыре важных аспекта ведения пациентов с COVID-19:

1) ранняя диагностика и оценка рисков развития ДВС-синдрома (биомаркеры: количество тромбоцитов, ПВ, фибриноген, D-димер, антитромбин и белок С);

2) выявление пациентов с высоким риском вне зависимости от того, госпитализирован он или лечится амбулаторно;

3) определение индивидуального режима тромбопрофилактики.

 

[1]    W. Guan et al., ‘Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China’, N. Engl. J. Med., vol. 382, no. 18, pp. 1708–1720, Apr. 2020, doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

[2]    G. Lippi and M. Plebani, ‘Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis.’, Clin. Chim. Acta., vol. 505, pp. 190–191, 2020, doi: 10.1016/j.cca.2020.03.004.

[3]    S. Shi et al., ‘Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China.’, JAMA Cardiol., Mar. 2020, doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.

[4]    K. SR et al., ‘Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines’, Chest, vol. 141, no. 2 Suppl, 2012, doi: 10.1378/CHEST.11-2296.

[5]    J. Thachil et al., ‘ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19’, J. Thromb. Haemost., vol. 18, no. 5, pp. 1023–1026, May 2020, doi: 10.1111/jth.14810.